明清时期“医生”的社会公众形象为何这么差？
核心提示：《发现医病纠纷》一书也有类似例子，即明清时期从医几乎没有门槛，许多人会背个汤头歌诀，就能悬壶济世，庸医太多，造成医家形象在明清时期非常之差，所以也一直以来有人呼吁政府能对此加以规范和管理。
清代牙医 资料图
最近一直在看《发现医病纠纷：民国医讼凸显的社会文化史研究》，该书对明清时期到民国时期的医事诉讼，有一个纵向观察和比较，大致情况就是明清时期极少，而民国时期尤其是南京国民政府时期大量出现。这种变化涉及医疗模式、医病观念从传统到现代的转换，但更重要的是司法环境的各种变化。一个特别明显的感觉就是，国家权力从清末到民国时期尤其是南京国民政府时期对基层社会的渗透和控制。这让我想到罗志田在《国进民退：清季兴起的一个持续倾向》一文中所言：“现在不少人研究中国史，喜欢说国家如何向基层渗透，甚至研究古代史的也这样说。其实在治理层面，国家不在基层，且也无意进抵基层(即缺乏向基层扩张的意愿和动力)，是很长时间里的常态。国家真正涉入基层的治理，应是20世纪北伐之后的事了。”可以说，《发现医病纠纷》一书所呈现的历史状态是很符合这样一个判断的。
一般而言，学界都比较认可明清时期的国家权力对于基层社会不太干涉，传统时代的政府是很精简的小政府。吕思勉说“中国官治，至县而止”。费孝通提出“双轨政治”，自上而下的皇权和自下而上的绅权、族权平行运作，而皇权也是到县为止，基层是靠绅士自治的;黄宗智提出“集权的简约治理”，“考虑到官僚机构仅仅能延伸到在19世纪人均负责管理25万人的县令一级，它的基层渗透权力的程度很低”。但现在一些学者的研究又不能不让人产生一些疑问。王家范曾对乾隆《吴江县志》的编外“准公务人员”有一个统计，因为该县志对自明到清的徭役叙述比较详细。据此统计，明代吴江县的编外“准公务人员”名目有29种，共13716人，还有“其他”给县以外派出的，总计不少于17000人。王家范因此认为，“现在媒体上常说中国古代县政府机构非常精简，这说明它不明历史底细”。(《复杂的历史，需要复杂的头脑——从“黄宗羲定律”说开去》，《探索与争鸣》2010年第1期)
不仅是县级政府的办事人员数量并非如官方宣称的那样精简，而且在管理的层级上也突破了县级的限制。胡恒关于清代县辖政区与基层社会治理的研究，显示“雍正中期以后清代基层管理策略发生了较显著的变化”，即大量的县辖政区通过佐杂官(县丞、主簿、典史等虽不入流，但也都是正式官僚人员)的分防实际上得以设立，虽然功能不一，大多以警政为主，不少兼具司法功能，还有一些能经征钱粮，但显然强化了对于基层社会的治理力度。同时，胡恒又特别强调，由于受到国家财政经费的定额制约，佐杂官数量有限，无法大规模渗透到基层社会，因而清代仍是一个传统社会，一个未对基层社会进行全面控制的社会，直到清末新政，清政府在各县广设“区官”，国家权力才“第一次以无可置疑的、普遍的、成规模的方式”进入基层社会。(《皇权不下县?——清代县辖政区与基层社会治理》，北京师范大学出版社2015年)
此外，还有一些学者通过《巴县档案》、《南部档案》等县级衙门的档案了解到，一些地区宗族尊长的选任需得到地方官员的认可，颁发谕戳，委以事权(“立族正”);家族法规也要得到官府的批准;族长各种权力(立嗣、查察举报、族内教化等)也是通过立法授予。这表明国家与社会的中间人，跟那些编外“准公务人员”一样，也都具有“官方授权”的色彩。(吴佩林：《清代县域民事纠纷与法律秩序考察》，中华书局2013年)综上所述，明清时代的国家权力是否涉入基层社会，应该是一个值得继续深入探讨的问题。
在有更多的史料对这个问题进行更深入细致的呈现和解释之前，或许我们可以反思一下明清时期的国家为什么会给人一种精简小政府、国家权力不涉入基层的印象?原因有很多，首先恐怕就是民国前后的对比太过强烈。也就是说民国以后，特别是南京国民政府时期国家权力全面进入基层的迹象太明显，也让人印象太深刻，以至于让人觉得民国以前基层社会就好像从来没有国家权力渗透过一样。其次是税收的反差。黄宗智在《集权的简约治理——中国以准官员和纠纷解决为主的半正式基层行政》一文中表示，税收是衡量政府基层渗透权力机构和影响力的一个很好的标志，而根据王业键对18、19世纪的研究，土地税仅仅占到产出的2—4%。相比较而言，明治时代的日本和欧洲封建国家(更不用说现代国家)的税入则占到产出的10%，甚至更多。罗志田在《革命的形成——清季十年的转折》一文中指出，清朝的岁入鸦片战争时是4000万两，甲午战争后是8000万两，而辛亥年则已经是3亿两。税收增长最为迅猛的时期，正是清政府从小政府向大政府转变的新政时期。无论是国内外的对比，还是新政前后的对比，都让人很明显地感觉到新政之前的清政府是一个精简小政府，对基层社会的渗透相当有限。不过，王家范在评述“黄宗羲定律”的那篇文章中也曾说过，明清时期为完成田赋征收添加出来的各个环节都需要费用，有些环节严重的，“费”竟然是“税”的12倍。这又让人觉得，仅以正额税收来衡量国家权力从基层社会获取资源的能力显然是不够的。
再则是国家理念与社会现实的落差。明清时代的国家理念，直至清末新政前，恐怕都还是不要积极作为的，多一事不如少一事。然而现实层面，完全是另外一种景象。就像前面讲的县辖政区的设立，据《皇权不下县?》一书所言，很多都是当地绅民一再向政府呼吁请求，才得以设立。清代前期人口的爆炸式增长，使得很多县级衙门压力倍增，从而延伸管理层级势在必行。《发现医病纠纷》一书也有类似例子，即明清时期从医几乎没有门槛，许多人会背个汤头歌诀，就能悬壶济世，庸医太多，造成医家形象在明清时期非常之差，所以也一直以来有人呼吁政府能对此加以规范和管理。这在司法领域表现得更为明显。长期以来学术界都认为传统中国是个“无讼”社会、“反诉讼社会”，而近年来则越来越多的研究倾向认为明清社会是个“健讼社会”。差别主要在于，“反诉讼社会”论者主要是运用官箴书、典籍一类的文献，这些文献主要体现了国家和官员对于无讼社会的理想追求，而持“健讼社会”论的，则都利用各种县级档案、地方志等反映生活实际的资料，得出的结论自然与理想状态相差较远。(吴佩林：《清代县域民事纠纷与法律秩序考察》)
最后是对模糊区域的不同理解。这个模糊区域就是王家范所说的编外“准公务人员”，在黄宗智那里则称之为“准官员”，大概就是官员与平民之间非官非民的一群人。黄宗智认为，这些人由基层社会自行产生，并得到官府的认可，但没有薪水，其收入主要来自正式税收之外的各种“费”。如果把这个群体的各种活动视为国家权力对基层社会的深入控制，那么国家显然在明清时代便已经深入基层社会;如果认为这群人的活动更偏向于民间社会的自我管理，则意味着国家权力在传统时代没有进入基层;或者认为这是一个可大可小的伸缩性政府，视不同情况而对基层社会采取不同的控制力度。
就此而言，从明清时期到民国时期，变化更多的恐怕是理念，是政府对于社会尤其是基层社会的态度，从“不要管”变成“要管”，当然这个改变的开端是清末新政;而不变的是，现实层面国家权力对于基层社会一直以来若有若无的控制状态，正是因为有了这样一种态势，一旦政府转变治国理念，决心将权力的触角深入最基层，很快便可以将其付诸实践。